O carcinoma de orofaringe é um tumor maligno associado principalmente ao HPV-16 ou ao consumo crônico de tabaco e álcool, sendo classificado em HPV-positivo (p16+) e HPV-negativo, com prognósticos distintos pela AJCC 8ª edição. O tratamento padrão envolve quimioradioterapia concomitante com cisplatina e radioterapia IMRT, enquanto abordagens como TORS, pembrolizumabe e estratégias de desintensificação terapêutica são indicadas apenas em cenários clínicos específicos e cuidadosamente selecionados.
O que é carcinoma de orofaringe?
O carcinoma de orofaringe é a neoplasia maligna epitelial que surge na orofaringe, região que inclui as tonsilas palatinas, a base da língua, o palato mole e a parede posterior da faringe. O tipo histológico predominante é o carcinoma escamocelular (CEC), com biologia e comportamento determinados, em grande parte, pelo status do HPV.
O diagnóstico exige biópsia com análise histológica e pesquisa obrigatória do HPV pelo marcador p16 (imunoistoquímica). Esse resultado define o grupo prognóstico e orienta qual sistema de estadiamento será aplicado. Não é sinônimo de “câncer de garganta”, termo genérico que abrange estruturas anatômicas distintas com biologia própria.
HPV-positivo vs HPV-negativo: diferenças que mudam o prognóstico
O CEC de orofaringe HPV-positivo (p16+) está associado principalmente ao HPV-16, transmitido por via sexual. Afeta com mais frequência pacientes mais jovens, sem histórico tabágico intenso, e apresenta respostas superiores ao tratamento. A sobrevida em 5 anos supera 80% nos casos locorregionais tratados com quimioradioterapia padrão.
O CEC de orofaringe HPV-negativo mantém associação direta com tabaco e álcool. Apresenta comportamento mais agressivo, menor taxa de resposta ao tratamento e pior prognóstico global. A sobrevida em 5 anos nos casos locorregionais varia entre 40% e 50%, dependendo do estádio ao diagnóstico.
A pesquisa do status HPV não é etapa opcional. Ela é obrigatória no diagnóstico atual do carcinoma de orofaringe e condiciona diretamente o estadiamento, o planejamento terapêutico e a conversa do oncologista clínico com o paciente sobre prognóstico.
| Característica | HPV-positivo (p16+) | HPV-negativo |
|---|---|---|
| Principal fator de risco | HPV-16 (via sexual) | Tabaco e álcool |
| Perfil do paciente | Mais jovem, baixa carga tabágica | Mais velho, tabagista, etilista |
| Prognóstico geral | Favorável | Desfavorável |
| Sobrevida em 5 anos (locorregional) | Superior a 80% | 40% a 50% (variável por estádio) |
| Sistema de estadiamento AJCC 8ª ed. | Sistema específico (mais favorável) | Sistema específico (padrão) |
Estadiamento pela AJCC 8ª edição
O estadiamento do carcinoma de orofaringe segue a 8ª edição do AJCC (American Joint Committee on Cancer), adotada globalmente desde 2018. A principal mudança em relação à edição anterior foi a criação de sistemas de estadiamento separados para tumores HPV-positivos e HPV-negativos.
Antes da AJCC 8ª edição, ambos os grupos eram classificados pelo mesmo sistema TNM. Isso superestimava a gravidade da doença no paciente HPV-positivo, gerando estadiamentos imprecisos e planos terapêuticos desalinhados com a realidade clínica. Usar o estadiamento da 7ª edição para casos HPV-positivos é um erro que impacta diretamente as decisões de tratamento.
Como funciona o estadiamento na prática
No sistema para HPV-positivo, o acometimento linfonodal ipsilateral tem peso prognóstico menor do que no sistema HPV-negativo. Um paciente com múltiplos linfonodos comprometidos pode corresponder a um estádio II no sistema HPV-positivo, enquanto seria classificado como estádio IV no sistema anterior. Essa distinção é clinicamente relevante para a decisão terapêutica.
A avaliação de estadiamento inclui exame físico completo, nasoendoscopia, tomografia computadorizada de pescoço e tórax, e PET-CT em casos selecionados para rastreamento de metástases a distância. A biópsia com imunoistoquímica para p16 fecha o diagnóstico e direciona o sistema de estadiamento correto.
Protocolo padrão de tratamento: quimioradioterapia concomitante
Para o carcinoma de orofaringe locorregionalmente avançado, o tratamento padrão é a quimioradioterapia concomitante com cisplatina. A cisplatina age como radiosensibilizadora, potencializando o efeito da radioterapia sobre as células tumorais. O esquema mais utilizado é 100 mg/m² a cada 3 semanas, com variações semanais conforme tolerância clínica.
A radioterapia é aplicada com técnica IMRT (radioterapia de intensidade modulada), que poupa estruturas vizinhas ao tumor e reduz toxicidades como xerostomia e disfagia crônica. A dose habitual sobre o tumor primário e linfonodos comprometidos é de 70 Gy.
Para tumores em estádios iniciais (I e II), a radioterapia isolada ou a cirurgia podem ser alternativas. O planejamento multidisciplinar é condição obrigatória antes de qualquer decisão: oncologista clínico, radioterapeuta, cirurgião de cabeça e pescoço, fonoaudiólogo e nutricionista integram a equipe de cuidado.
Manejo das toxicidades da cisplatina
A cisplatina pode causar toxicidades relevantes, como nefrotoxicidade, ototoxicidade, náuseas, vômitos e mielossupressão. O oncologista clínico monitora esses efeitos durante todo o tratamento e ajusta doses quando necessário. Em pacientes com contraindicações, como insuficiência renal, perda auditiva preexistente ou performance status reduzido, alternativas como carboplatina ou cetuximabe podem ser avaliadas.
A hidratação adequada antes e após cada ciclo de cisplatina é medida essencial de nefroproteção. O controle da mucosite oral, frequente durante a radioterapia, requer suporte conjunto com fonoaudiologia e odontologia oncológica.
Quando a cirurgia TORS é indicada
A TORS (transoral robotic surgery) é uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva disponível para pacientes selecionados com tumores de menor volume na orofaringe, especialmente em base de língua e tonsila palatina. Ela permite ressecção com margens adequadas por via transoral, sem incisões externas e com menor morbidade funcional.
A TORS é considerada principalmente em tumores HPV-positivos em estádios iniciais (T1-T2), nos quais a cirurgia pode reduzir ou eliminar a necessidade de radioterapia adjuvante. A indicação é definida pelo cirurgião de cabeça e pescoço em conjunto com o oncologista clínico, após análise detalhada do estadiamento e das condições clínicas do paciente.
Tumor volumoso, extensão à base de crânio, envolvimento vascular e limitação da abertura oral contraindicam a abordagem robótica. A necessidade de radioterapia adjuvante após a TORS é determinada com base nas características da peça cirúrgica, incluindo margens e extensão extracapsular linfonodal.
Imunoterapia com pembrolizumabe: quando é indicada
O pembrolizumabe, inibidor de PD-1, tem aprovação regulatória para o tratamento do CEC de cabeça e pescoço recidivante ou metastático, incluindo o carcinoma de orofaringe. Os estudos KEYNOTE-048 e KEYNOTE-040 fundamentam sua indicação em primeira e segunda linha na doença avançada.
Em primeira linha para doença recidivante ou metastática, o pembrolizumabe pode ser usado como monoterapia em tumores com alta expressão de PD-L1 (CPS ≥ 20) ou em combinação com quimioterapia (cisplatina ou carboplatina + 5-FU) em casos com menor expressão. A avaliação de PD-L1 é obrigatória antes da decisão terapêutica.
Desintensificação em HPV-positivo: promissora, mas ainda experimental
A desintensificação terapêutica consiste em reduzir a dose de radioterapia ou substituir a cisplatina por agentes menos tóxicos em pacientes HPV-positivos de baixo risco. O objetivo é preservar o excelente controle oncológico com menor toxicidade a longo prazo, especialmente em pacientes jovens com expectativa de vida prolongada.
Estudos como o NRG-HN002, o ECOG-ACRIN E3311 e o PATHOS investigam diferentes estratégias de desintensificação em subgrupos selecionados. Os resultados são promissores em alguns cenários, mas ainda não configuram padrão de tratamento fora de protocolos clínicos.
A desintensificação não é o padrão atual de tratamento para carcinoma de orofaringe HPV-positivo. Adotá-la fora do contexto de ensaio clínico aprovado pode comprometer o controle da doença. Qualquer decisão nessa direção exige discussão individual com o oncologista clínico e avaliação de fatores de risco específicos do paciente.
O papel do oncologista clínico no carcinoma de orofaringe
O oncologista clínico é o médico responsável pelo protocolo sistêmico e pela coordenação multidisciplinar ao longo de todo o tratamento do carcinoma de orofaringe. Sua atuação começa na análise do diagnóstico e do estadiamento e se estende pelo seguimento de longo prazo após o término do tratamento.
Na fase ativa, o oncologista clínico define a indicação de cisplatina, monitora toxicidades, ajusta doses e gerencia intercorrências clínicas durante a quimioradioterapia. Após o tratamento, conduz as consultas de seguimento, interpreta imagens de controle e coordena o manejo de sequelas tardias como hipotireoidismo pós-radioterapia e disfagia crônica.
O seguimento pós-tratamento inclui avaliação clínica periódica, imagens de controle em intervalos definidos, suporte à reabilitação da deglutição e monitoramento de recidivas. Esse acompanhamento estruturado pelo oncologista clínico identifica recorrências precocemente e preserva a qualidade de vida do paciente sobrevivente.
Consulta com Oncologista Clínica em Minas Gerais e Telemedicina
A Dra. Vanessa Motta é oncologista clínica com atendimento presencial em João Monlevade e Itabira (MG), além de telemedicina para todo o Brasil. Para agendar sua consulta: WhatsApp (31) 99564-0794 ou acesse dravanessamotta.com.br.
A Dra. Vanessa Motta é médica oncologista. Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui consulta médica.
Perguntas frequentes sobre carcinoma de orofaringe
O carcinoma de orofaringe HPV-positivo tem mais chance de cura?
Sim. Pacientes com CEC de orofaringe HPV-positivo (p16+) alcançam taxas de sobrevida em 5 anos superiores a 80% com quimioradioterapia padrão. O estadiamento AJCC 8ª edição reconhece esse comportamento distinto e classifica esses pacientes em sistema específico mais favorável. O prognóstico final depende também do estádio ao diagnóstico e das condições clínicas do paciente.
O estadiamento do carcinoma de orofaringe mudou recentemente?
Sim. A AJCC 8ª edição, adotada em 2018, criou sistemas de estadiamento separados para HPV-positivo e HPV-negativo. A 7ª edição agrupava os dois perfis, gerando classificações imprecisas com impacto direto nas decisões terapêuticas. O estadiamento correto pela edição atual é etapa indispensável no planejamento do tratamento pelo oncologista clínico.
A cisplatina é obrigatória no tratamento do carcinoma de orofaringe?
A cisplatina é o agente de referência na quimioradioterapia concomitante para doença locorregionalmente avançada. Em pacientes com contraindicações, como insuficiência renal, perda auditiva ou performance status reduzido, alternativas como carboplatina ou cetuximabe podem ser consideradas. A escolha do agente é individualizada pelo oncologista clínico com base no perfil clínico de cada paciente.
A imunoterapia funciona no carcinoma de orofaringe?
O pembrolizumabe tem eficácia comprovada no CEC de orofaringe recidivante ou metastático, com aprovação em primeira e segunda linha. Na doença locorregional inicial, a imunoterapia ainda é investigada em ensaios clínicos. A indicação depende de biomarcadores como PD-L1 (CPS) e das condições clínicas avaliadas pelo oncologista clínico.
O que é desintensificação e ela já é padrão de tratamento?
A desintensificação é a redução da intensidade do tratamento, como diminuição da dose de radioterapia ou substituição da cisplatina, em pacientes HPV-positivos de baixo risco. O objetivo é manter o controle oncológico com menos toxicidade. Essa estratégia ainda é experimental e deve ser considerada apenas em ensaios clínicos ou em centros especializados, nunca como padrão fora desse contexto.
